Ik kwam net een vriend tegen die twee maanden geleden zwaar gevallen is; schouder uit de kom, zenuw naar de arm zwaar beschadigd. Het herstel van zijn schouder ging voorspoedig en hij vertelde dat de zenuw ook goed herstelt. De neuroloog had gezegd dat hij waarschijnlijk over een half jaar zijn veters weer zelf zou kunnen knopen, maar dat kan hij nu -na twee maanden- al weer. De neuroloog noemde dat verbazingwekkend.
Diazepam (Valium) of oxazepam (Seresta) wordt voorgeschreven om mensen rustig te maken. Bijna alle psychiaters aan wie ik cursus gaf hadden wel eens een patiënt meegemaakt die tegengesteld reageerde op zo een middel. Die werd onrustig of wild of zelfs agressief. Dat noemt een psychiater een paradoxale reactie.
Wat nou verbazingwekkend of paradoxaal?
Wat is de overeenkomst tussen wat de neuroloog verbazingwekkend noemt en de psychiater paradoxaal? In beide gevallen kan de arts niet direct zien wat er aan de hand is. Hij ziet verschijnselen aan de buitenkant en concludeert daaruit wat er zich binnenin de patiënt afspeelt, in zijn schouder respectievelijk brein. Op basis daarvan doet hij een voorspelling over het beloop. En als die voorspelling niet uitkomt is hij verbaasd: een bijzondere patiënt. Maar de beschreven patiënten zijn helemaal niet bijzonder. In de schouder van mijn vriend vinden allemaal ingewikkelde herstelprocessen plaats, waaronder herstel van de zenuw. Zoiets kan langzaam gaan of snel. De neuroloog schatte hoe lang dat herstel zou duren gebaseerd op zijn ervaring bij andere patiënten. Die schatting was fout.
Net zo iets gebeurde bij die psychiaters. De meeste patiënten kalmeren door Valium, vooral omdat mensen minder angstig worden. Nu zijn er ook mensen die hun buurman al lang graag eens flink op zijn gezicht willen slaan. Dat doen ze niet omdat ze dat niet durven. Als je die Valium geeft, worden ze minder angstig en slaan ze er wel op. Dat is een normaal proces als je agressief én angstig bent 1 Dit is mijn uitleg van wat er gebeurde. Maar die is natuurlijk niet bewezen, en omdat ik ook niet in die patiënt kan kijken, kan mijn uitleg ook fout zijn! . Maar de psychiater noemt de reactie paradoxaal, niet omdat de patiënt raar reageert, maar omdat de reactie tegengesteld is aan zijn verwachting.
Zo werken de hersenen van een arts
Er gebeurde dus niets verbazingwekkends of paradoxaals. Wat gaat er mis bij die neuroloog en psychiater? Gebaseerd op hun ervaring en kennis vormen artsen onmiddellijk en onbewust een eerste klinisch oordeel. Met onmiddellijk bedoel ik: na de eerste informatie over de patiënt, vaak al na de eerste woorden. Ze kunnen zich van dat eerste oordeel bewust worden, maar dat hoeft niet. Daarna vragen ze verder naar de klachten en doen ze onderzoek. Het eerste oordeel over wat er aan de hand is blijft ongewijzigd zolang de informatie uit het onderzoek daarmee klopt. Het is dus niet zo dat een arts onderzoek doet en al doende bedenkt wat er aan de hand is. Dat is maar goed ook, want het stellen van een diagnose of bedenken wat de beste behandeling is, is een ongewoon ingewikkeld proces. Zo ingewikkeld dat een arts zelden in staat is alle informatie op een rijtje te zetten, bewust alles af te wegen en een beslissing te nemen. Zo een serieel proces -alles op een rijtje zetten- is niet alleen te ingewikkeld, maar duurt ook veel te lang. Zonder dat we het ons bewust worden, onbewust, vinden in onze hersenen vele bewerkingen van informatie naast elkaar plaats, parallel dus. En ook onbewust krijgt de ene bewerking voorrang boven de andere. Als een arts op basis van die onbewuste bewerkingen vaak en snel tot de juiste diagnose of behandeling komt, zeggen we dat zijn intuïtie goed werkt.
Maar wat ging er nou mis bij die neuroloog en psychiater? Op basis van zijn kennis en de waarnemingen uit het onderzoek voorspelde de neuroloog het beloop van de schouderblessure en de psychiater het effect van de Valium. Dat ging goed totdat later in de behandeling bleek dat die voorspellingen niet klopten. Er kunnen dan twee dingen gebeuren: of de arts realiseert zich dat de voorspelling onjuist was of … hij houdt vast aan zijn voorspelling en zegt dat het resultaat hem verbaast of paradoxaal lijkt.
Ons wereldbeeld is een vooroordeel
Onze hersenen werken altijd zoals hier boven beschreven. We nemen de buitenwereld niet waar en vormen er dan een beeld van, maar we hebben een beeld van de buitenwereld in ons hoofd en kijken alleen doorlopend of dat klopt met onze waarnemingen. Bovendien voorspellen we op basis van dat beeld in ons hoofd wat er gaat gebeuren in de buitenwereld en baseren ons handelen daarop -bewust of onbewust. Pas als zo een voorspelling niet uitkomt gaan we eventueel nadenken en eventueel ons handelen aanpassen.
Je zou het ook anders kunnen formuleren. We bekijken de wereld buiten ons met onze vooroordelen. Dat werkt uitstekend totdat de waarnemingen daarmee niet meer kloppen. Dan kan dat vooroordeel contraproductief worden, als we er niet van afstappen, maar de waarnemingen negeren of aan ons vooroordeel aanpassen.
Een leuk voorbeeld om te illustreren dat we altijd een oordeel vormen ook al hebben we niet genoeg informatie is het volgende.
Illustration by Zhenya Pashkina www.pashkina.com 2017. All rights reserved.
Dat lijkt een paradoxale reactie van deze dame. We hebben hier echter onvoldoende informatie. Wat denk je dat ze ziet?
Geen paradoxale reactie van de dame dus, wel een vooroordeel bij jou?
Bronnen
Wiese, W. and T. K. Metzinger (2017). Vanilla PP for Philosophers: A Primer on Predictive Processing. Philosophy and Predictive Processing. T. K. Metzinger and W. Wiese. Frankfurt am Main, MIND Group.
Bang, D. and C. D. Frith (2017). “Making better decisions in groups.” Royal Society Open Science 4(8): 170193.
Clark, A. (2016). Surfing uncertainty : prediction, action, and the embodied mind. New York, Oxford University Press. eISBN 978–0–19–021703–7, Ch 1.7.
Hart, W., A. M. Tullett, et al. (2015). “Fueling doubt and openness: experiencing the unconscious, constructed nature of perception induces uncertainty and openness to change.” Cognition 137: 1-8.
Hohwy, J. (2013). The Predictive Mind. Oxford, Oxford University Press. ISBN 978-0-19-968273-5, ebook.
Kahnemann, D. (2011) Thinking, fast and slow. Allen Lane, Penguin Books. ISBN: 978-0-141-98303-5
11 Comments on “Verbazingwekkend en paradoxaal”
Buitengewoon interessant Peter, ook voor een dierenarts. Laatst las ik, ”we zien niet wat we zien, maar wie we zijn”. Het is wat krom geformuleerd, maar vat het niet ook enigszins samen wat jij hier beweert?
Dank Bart. Heb je “Je kijkt met je ogen, maar ziet met je hersenen” gelezen?
Peter, genoemde neuroloog noemde het snelle herstel van je vriend ”verbazingwekkend”. Dit, omdat hij dat niet had verwacht. Hij had bij z”n eerste diagnose echter wel kunnen weten, dat bij gezonde mensen herstel veel sneller dan ”normaal” kan zijn. ( zie bv. uiterst snel herstel bij sommige sportlieden) en had die mogelijkheid – zijn patient kennende – in z”n eerste uitspraak tegenover de patient kunnen meenemen.
Ja Ger, dat kan, of het kwam doordat de zenuw minder aangetast was dan het leek, of doordat mijn vriend zich beter aan de instructies van de neuroloog had gehouden dan de ”normale” patiënt, of … nog 100 mogelijkheden. De essentie van mijn bericht is dat onbewust, snel heel veel mogelijkheden/overwegingen om voorrang strijden en één het altijd wint. Als er geen opvallende afwijkingen geconstateerd worden, zal dat al gauw het gemiddelde, de norm zijn. Misschien zei die neuroloog later ook tamelijk achteloos ”dat is verbazingwekkend”. Tenslotte is het niet zo heel belangrijk dat hij ernaast zat, al had hij dat ook gewoon kunnen zeggen.
Behalve bovenstaande – helder door jouw beschreven processen Peter! – speelt bij het inschatten en beoordelen van patienten door psychiaters ook altijd het reflectief vermogen een rol. Als je een goed reflectief vermogen ( in een veilige situatie) hebt ontwikkeld, ben je beter in staat het gedrag van de ander te voorspellen. Dat geldt voor iedereen, dus ook voor de psychiater zelf. Dat reflectief vermogen wordt niet alleen bewust , maar juist ook onbewust ingezet. Als je als psychiater al snel raak zit met je diagnose, wordt er van je gezegd dat je een goede intuïtie hebt. Terwijl dit louter gebaseerd is op een mix van reflectief vermogen, ervaring en niet opgedroogde nieuwsgierigheid is. Maar je kunt het natuurlijk ook wel eens mis hebben als ervaren psychiater wanneer je een patient diagnosticeert. Als je dit dan een afwijking van de norm noemt (die jou verbaast), fixeer je je reflectief vermogen en groeit je ervaring niet verder aan. Hoewel elke mens uniek is, bestaat in mijn ervaring een enkele afwijking van de norm bij één enkele individu bijna nooit. Er zijn altijd meer of verglijkbare gevallen. Als je jezelf als psychiater toestaat dat je verkeerd zat (daar is basisveiligheid van de psychiater zelf voor nodig), kun je die andere gevallen de volgende keer sneller herkennen (en ben je weer minder verbaasd…).
Dank Carla voor je verhelderende reactie. Mijn bericht gaat eigenlijk alleen over het snelle, onbewuste proces. Een volgend stuk zou moeten gaan over de bewuste processen als een arts discrepantie constateert tussen zijn voorspelling en de geobserveerde werkelijkheid buiten hem. En de ”fouten” die deze artsen maakten, gebruik ik alleen om die onbewuste processen te illustreren. Dat een arts – en elk normaal mens- zulke ”fouten” maakt verbaast mij niet. Feitelijk leg ik (impliciet?) uit dat die fouten normaal of in ieder geval onvermijdelijk zijn. Met je laatste zin ben ik het ook helemaal eens. Wat jij nu doet is de grens tussen dat onbewuste proces en bewuste processen laten vervagen. De basis van mijn bericht is het huidige inzicht in een fundamenteel aspect van de werking van ons brein: het Predictive Process. Daarvan uitgaand is het incoherent om het te hebben over reflectief vermogen dat je onbewust inzet. Dus welk referentiekader gebruik jij bij die opmerking? En wat bedoel je met ”afwijking van de norm”? Die woorden heb ik niet gebruikt en die horen ook niet thuis in mijn bericht, denk ik. Nu iets anders over de hersenen van artsen. Het lijkt misschien alsof ik artsen te kijk zet met dit bericht. Maar dat is niet mijn bedoeling, integendeel. Juist dat parallelle, onbewuste proces is voor een arts heel waardevol. Een goed getrainde arts is het beste diagnostische instrument dat er is, veel beter dan een richtlijn of database, juist omdat hij parallel, ongelijkwaardige gegevens samen kan voegen tot één conclusie. Dat gaat niet in een serieel systeem. Alleen weet ik niet of een arts het wel prettig vindt, en kan accepteren dat dat niet (helemaal) bewust kan (zie ook Hart et al. bij bronnen). Bewuste denkprocessen zijn wel nodig om de correctheid van die parallelle, onbewuste processen te controleren. Hoe het Predictive Process werkt valt niet in kort bestek uit te leggen. Vooral niet omdat ik het zelf maar net begin te begrijpen. Misschien lukt dat in de loop van deze berichten-reeks.
Dag Peter, Dank voor je reactie! Wat betreft het reflecief vermogen: dat is grotendeels onbewust (voor het zevende jaar gevormd) maar ook bewust (cognitieve bovenbouw van het reflectief vermogen, dat je ontwikkelt na je zevende jaar). Zie ook de literstuurlijst bij mijn hoofstuk 9 (Waarom het nooit meer overgaat) van het boek ”De Wetende getuige” van Anneke van Duin op mijn website (www.carlarus.nl/artikelen). Ook het artikel van Nelleke Nicolaï in het Tijdschrift voor Psychiatrie over het reflectief vermogen is verhelderend in deze. ”k Ben benieuwd naar je volgende stuk! Hartelijks Carla
In zijn boek ”Waarom een psychiatrische diagnose” beschreef Rob Giel drie manieren van classificatie en diagnostiek: 1. de sleepnetmethode: alle gegevens systematisch verzamelen en dan pas beslissen: nauwkeurig, maar ook erg tijdrovend; 2. de spotdiagnostiek hier gerepresenteerd door de term intuitie: classificatie en diagnostiek op basis van eerste indrukken: snel, maar risico van tunnelvisie (en ervaren van paradox); en 3. de hypothetico-deductieve methode: wat eerste gegevens verzamelen, dan een hypothese opstellen en vervolgens met enkele aanvullende vragen of onderzoekingen testen of de aanvankelijk classificatie of diagnose wordt bevestigd of moet worden herzien: relatief snel, weinig kans op tunnelvisie en waarschijnlijk het meest efficient. Als je efficient wilt zijn en geen fouten wilt maken en niet geconfronteerd wilt worden met schijnparadoxen dan volg je de hypothetica-deductieve methode van onderzoek. Training in die benadering is essentieel in de opleiding van artsen en specialisten.
Beste Wim, de essentie van mijn bericht is dat manier 1 en 3 onmogelijk zijn. Dat maakt manier 2 niet de enig overblijvende, daarover zo. Eerst gegevens verzamelen en dan een hypothese opstellen kan de mens niet. Hij stelt onbewust meteen een hypothese op. Sterker nog: ons brein kan niet anders werken. Dat is de essentie van het Predictive Process: we voorspellen de werkelijkheid buiten ons en toetsen die voorspelling met behulp van waarnemingen. Waarnemen als eerste stap is niet mogelijk. Dit is niet zo maar een filosofie, maar gebaseerd op veel experimenteel neurowetenschappelijk onderzoek. Zie de referenties onder het bericht. Dus het eerste deel van manier 2 is onvermijdelijk. Het is wel verstandig je daarnaast bewust bezig te houden met je (onbewuste) uitgangspunten. Over dat -bewuste- proces heb ik het in dit bericht eigenlijk niet gehad. Dat is belangrijk en daar is training voor nodig. Maar ik vermoed -en hoop- dat veel training ook resulteert in het aanscherpen van het onbewuste proces. Bewuste leerstof, training in de hypothese-deductieve methode, en meer draagt daar aan bij, denk ik. En dat onbewuste proces vindt niet alleen aan het begin plaats, maar is steeds de basis. Dus spotdiagnostiek deugt ook niet. En die twee artsen zijn slechts illustraties. Die hadden natuurlijk beter kunnen zeggen dat ze iets gemist hadden, of teveel van de norm waren uitgegaan, of gewoon verrast waren……….
Paradoxale reactie van mij? Dat weet ik niet. Wel dat ik besef dat ik me op t verkeerde been laat zetten door alle vooroordelen die ik ook heb. Leuk en intrigerend stuk Peter!
Voor-oordelen zijn er snel en gemakkelijk. Pas als we daar niet mee uitkomen dan gaan we na-denken.