Wratten verdwijnen na insmeren met een gekleurd watertje, asthma verbetert na placebo-inhalatie, depressies herstellen na placebo-pillen, ernstige operatiepijn verbetert na placebo-injecties, kniepijn verdwijnt na een schijn-operatie. Allemaal effecten van placebo beschreven in wetenschappelijke artikelen. En na gebruik van placebo’s zijn veranderingen in de hersenen te zien. Hoe kan dat na een nepbehandeling?

Wat is een placebo-pil?

Maar wat is placebo? Laten we ons eerst beperken tot placebo-pillen. Een definitie daarvan is: een inactieve stof zoals kalk. Dat kan haast niet, want er is geen stof zonder effecten op het menselijk lichaam. Dus een inactieve stof bestaat niet. Misschien zijn er wel stoffen zonder effect op de ziekte die we onderzoeken of behandelen. Zou kalk een effect op depressies hebben of op pijn? Niet erg waarschijnlijk, dus als een antidepressivum of pijnstiller vervangen wordt door kalk hebben we waarschijnlijk een redelijke placebo. Maar ook voor botontkalking? Misschien niet. Of voor last van brandend maagzuur? Zeker niet, want sommige medicijnen tegen brandend maagzuur werken op basis van onder andere kalk.
Dus DE placebo-pil niet bestaat. “Placebo-pil” slaat niet op de eigenschap van die pil, maar op het ontbreken van iets: het ontbreken van het actieve ingrediënt. Maar als een placebo-pil effect heeft, moet er iets anders werken dan het ontbrekende actieve ingrediënt.

Waardoor werkt een placebo?

Waardoor werkt een placebo dan? Een veel genoemde verklaring is het effect van verwachting. Een arts geeft een pil en de patiënt verwacht dat hij daardoor beter wordt. Patiënten verbeteren inderdaad meer naarmate de arts positiever verwachtingen heeft gewekt. In het verlengde daarvan is het effect van een placebo meestal groter als het door een toegewijde, empathische arts [note] Placebo is latijn en betekent “ik zal behagen” of “ik zal [iemand] bevallen” [/note] wordt voorgeschreven in plaats van door een kille, zakelijke arts.
En er zijn meer effecten die optreden na een placebo-behandeling, bijvoorbeeld spontaan herstel. Een mooi voorbeeld is het knippen van keelamandelen bij kinderen van een jaar of drie, vier. Dat werd vroeger veel gedaan en leek te helpen. Tegenwoordig weten we dat de infecties en verkoudheden bij zulke kinderen meestal vanzelf overgaan rond het vierde jaar. Dus knippen van keelamandelen rond die leeftijd is nutteloos, al zijn veel kinderen daarna wel beter. Spontaan herstel kan bij praktisch alle ziekten optreden, maar hoe ernstiger de ziekte, hoe minder kans over het algemeen op spontaan herstel. Bij ziekten waarbij dat heel zelden voorkomt heet spontaan herstel een wonder.
Effecten van positieve verwachting of spontaan herstel treden niet alleen op bij placebo behandeling, maar natuurlijk ook bij de actieve behandeling. Je krijgt ze alleen pas te zien als je de actieve behandeling weglaat, in een placebo-gecontroleerd onderzoek bijvoorbeeld.

Wat gebeurt er in de hersenen bij toediening van een placebo?

Maar hoe kan het dan dat heel bepaalde veranderingen in de hersenen zijn waargenomen na toedienen van placebo-pillen of placebo behandelingen? Als er iets in een mens verandert -gedrag, emoties, waarnemingen- verandert er ook iets in de hersenen. Dus als iemand blij is dat hij minder ziek is, of weer rond kan lopen, of bij andere verbeteringen zijn er veranderingen in de hersenen te zien. Er kunnen ook specifieker veranderingen optreden. Zo is bijvoorbeeld bekend welke hersencircuits met pijn te maken hebben en die circuits reageren als iemand een pijnstiller krijgt. Dezelfde circuits reageren als iemand minder pijn heeft na een placebo-behandeling. Sommige onderzoekers zeggen dan dat dat circuit het effect van placebo weergeeft. Maar dat is onzin. Het geeft de vermindering van pijn weer, of die komt door een pijnstiller of door placebo of nog iets anders. Net zo vinden specifieke veranderingen in de hersenen plaats als iemand minder depressief is, of minder last van maagzuur heeft, door welke oorzaak dan ook. Dus als er iets veranderd is bij een patiënt, kan je veranderingen in de hersenen vinden zonder te weten wat de oorzaak daarvan is ¹ https://breininactie.com/?s=fmri .

Placebo is geen nep-behandeling

Het enige dat overblijft: met het woord “placebo” maak je onderscheid tussen de effecten van de bedoelde, de primaire behandeling en andere effecten. Maar HET placebo effect bestaat niet en valt dus ook niet te onderzoeken. Wat wel te onderzoeken valt is wat het effect van allerlei secundaire of onbedoelde ingrepen is. Dat valt alleen per ziekte, aandoening of symptoom te onderzoeken. Want positieve verwachtingen wekken werkt bij bepaalde psychische aandoeningen, maar niet bij kanker. En een empathische arts werkt positief bij veel patiënten, maar niet bij een patiënt onder narcose.
Het placebo effect bestaat niet en kan dus niet onderzocht worden. Als je het effect van een placebo-behandeling bij een bepaalde ziekte onderzoekt, heeft dat alleen zin als je je afvraagt wat de oorzaak van dat effect is. De interessante vraag bij alle artikelen over het placebo effect is dus: wat veroorzaakte het onverwachte of niet bedoelde effect? Het antwoord kan sterk verschillen per geval: toeval, spontaan herstel, aandacht, positieve verwachting, een onbekende factor. En meestal zal het een combinatie van die factoren zijn. Die kennis is voor de behandeling van patiënten van groot belang. Een arts moet natuurlijk alles naast de “primaire” behandeling doen om herstel te bevorderen: troosten, geruststellen, voorlichten, waarschuwen, steunen. Het is een hele kunst dat bij elke patiënt met zijn specifieke ziekte goed te doen. Dat is geen nep-behandeling, integendeel.

Bronnen

Gomez-Marin, A. (2017). Causal Circuit Explanations of Behavior: Are Necessity and Sufficiency Necessary and Sufficient? In: Decoding Neural Circuit Structure and Function. A. Çelik and M. F. Wernet (Eds.). Ch. 11: 283-306.

Clark, A. (2016). Surfing uncertainty : prediction, action, and the embodied mind. Oxford University Press. eISBN 978–0–19–021703–7; Ch.7.10 ‘Psychogenic Disorders’ and Placebo Effects.

Pecina, M. and J. K. Zubieta (2015). “Molecular mechanisms of placebo responses in humans.” Molecular psychiatry 20(4): 416-423.

Benedetti, F. (2014). “Placebo effects: from the neurobiological paradigm to translational implications.” Neuron 84(3): 623-637.

Benedetti, F. (2013). “Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship.” Physiol Rev 93(3): 1207-1246.

Andrade, C. (2012). “There’s More to Placebo-Related Improvement Than the Placebo Effect Alone.” The Journal of Clinical Psychiatry 73(10): 1322-1325.

Meissner, K., U. Bingel, et al. (2011). “The placebo effect: advances from different methodological approaches.” The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience 31(45): 16117-16124. (added january 3rd, 2018)

Wager, T. D., J. K. Rilling, et al. (2004). “Placebo-induced changes in FMRI in the anticipation and experience of pain.” Science 303(5661): 1162-1167.