Waar blijven de nieuwe geneesmiddelen voor de psychiatrie?

Peter MolemanArtikelen, Psychiatrie4 Comments

Al vele jaren zijn er geen nieuwe psychofarmaca beschikbaar gekomen: geen nieuwe middelen bij depressies, psychosen, angststoornissen, autisme, ADHD. Ik heb het over wezenlijk nieuwe middelen, niet over varianten van bestaande middelen. Hoe komt dat?

Huidige psychofarmaca werken via speciale systemen

Voor bepaalde functies in de hersenen zijn bepaalde kernen belangrijk. Voor wat je ziet is de visuele cortex belangrijk, voor het herkennen van gezichten de slaapkwab, voor besturen van de spieren de motorcortex, voor herinnering de hippocampus, voor emoties de amygdala en zo voort. Maar de hersenen moeten wel als één geheel werken. Je moet niet altijd reageren op wat je ziet, emoties moeten niet alleen bepalen wat je doet, herinneringen moeten gecombineerd worden met je huidige waarnemingen. Al die aparte functies worden gecoördineerd door een aantal speciale systemen, die een aantal eigenschappen gemeen hebben. Vanuit kleine kernen hebben ze uitlopers naar alle hersendelen. Het zijn een soort crisiscentra die gecoördineerd overal functies kunnen beïnvloeden, sturen en op elkaar afstemmen. Maar in tegenstelling tot een crisiscentrum vervullen ze die coördinerende functie altijd, ook als er geen crisis is. Elk van die systemen heeft één neurotransmitter als boodschapper: serotonine, noradrenaline, dopamine, histamine, acetylcholine of adrenaline. Juist via die neurotransmitters werken alle psychofarmaca die in de psychiatrie gebruikt worden. En we kennen die systemen intussen zo goed dat het geen gewaagde voorspelling is dat er geen nieuwe middelen komen die via die systemen werken.

Fig. 1 Coördinerende systemen: Serotonine. Zie tekst voor uitleg
Fig. 2 Coördinerende systemen: Noradrenaline = norepinephrine. Zie tekst voor uitleg
Fig. 3 Coördinerende systemen: Dopamine. Zie tekst voor uitleg

En andere hersensystemen?

Móéten nieuwe psychofarmaca via die neurotransmitters, via die speciale systemen werken? Zijn er niet heel andere mogelijkheden? Die worden wel gezocht, al minstens 20 jaar, en soms als veelbelovend aangemerkt. Ik zie daar niet zo veel in, niet alleen omdat van honderden onderzochte middelen al gebleken is dat ze niet werken. Maar ook omdat andere neurotransmitters dan hierboven besproken heel anders werken. Ze werken niet vanuit kleine kernen met uitlopers overal in de hersenen, maar ze werken geïsoleerd, lokaal in allerlei hersenkernen. Daar doen ze op dezelfde manier hun werk, voor wat je ziet in de visuele cortex, voor het herkennen van gezichten in de slaapkwab, voor besturen van de spieren in de motorcortex, voor herinnering in de hippocampus, voor emoties in de amygdala en zo voort. Hun effect hangt af van de plaats waar ze werken. Als een geneesmiddel via één van die neurotransmitters werkt, heeft het in elk van die hersenkernen een ander effect. En samen heeft het een ongecoördineerd effect op allerlei functies overal in de hersenen. Misschien wordt het ooit mogelijk om zo een middel in één hersenkern te laten werken en daardoor specifiek op één functie, maar dat is nog ver weg.

Moeten nieuwe psychofarmaca via neurotransmitters, de boodschappers van de neuronen, werken? Dat is onduidelijk. Je kunt je voorstellen dat ze via genetische processen werken. Dat is geen gekke gedachte, want genetische processen spelen een rol bij psychiatrische stoornissen. Of ze zouden via andere hersencellen dan de neuronen kunnen werken, bijvoorbeeld via gliacellen. Er zijn nog wel meer aangrijpingspunten voor nieuwe psychofarmaca te bedenken, maar onze kennis van de betrokken cellen en processen is nog zo rudimentair dat het lang gaat duren voor we middelen kunnen ontwikkelen die daarop werken.

Snel werkende psychotherapie bestaat niet

Vaak wordt als bezwaar van de huidige middelen aangevoerd dat het zo lang duurt voor ze echt werken, minstens enkele weken. Volgens mij is dat echter onvermijdelijk. De hersenen zijn flexibel en tegelijkertijd heel robuust. Als het gaat om reacties op korte termijn zijn de hersenen flexibel. Op allerlei signalen uit de buitenwereld kunnen we heel snel reageren. Maar de hersenen zijn ook zo gebouwd dat de belangrijkste functies van het organisme niet gauw veranderen. Sommige hersenfuncties zijn daarom heel robuust. Gedragstherapeuten weten dat heel goed. Cognitieve gedragstherapie bij depressies gericht op negatieve gedachten is geen sinecure. Maanden of langer moet er aan gewerkt worden om de gewoonte overal beren op de weg te zien langzaam te veranderen. Dat komt doordat het patroon is ingesleten. Dat ingesleten patroon kan je op psychologisch niveau omschrijven -ingesleten gedachten- maar je kunt het ook op hersenniveau omschrijven.

Snel werkende psychofarmaca beklijven niet

Er zijn bij dat inslijten miljoenen, miljarden verbindingen gevormd tussen miljoenen, miljarden neuronen die ten grondslag liggen aan het opduiken van negatieve gedachten. Als een flink aantal van die verbindingen of neuronen verdwijnen of veranderen, verandert er toch niets aan die ingesleten negatieve gedachten. Dat komt doordat geen verbinding of neuron onmisbaar is voor die functie. Je kunt zeggen dat alle verbindingen voor die functies minstens dubbel zijn uitgevoerd. Als iemand met een depressie even van zijn negatieve gedachten af is, duiken ze daarom even later toch weer op. Pas als dat hele circuit van verbindingen en neuronen is omgevormd, stukje bij beetje, is iemand definitief af van zijn negatieve gedachten. En gedragstherapeuten en psychiaters weten dat dat zelden helemaal lukt. Antidepressiva bevorderen die omvorming van circuits en neuronen, maar dat duurt minstens weken en meestal maanden. Dit betekent ook dat snel werkende antidepressiva wel bestaan, maar dat hun effect meestal niet beklijft.
Op het ogenblik is (es)ketamine een veelbelovend antidepressivum, maar het zou kunnen blijken dat het wel snel, maar niet blijvend werkt. In de tijd vóór de huidige antidepressiva werd amfetamine vol overtuiging gebruikt als antidepressivum. Dat kan een depressie inderdaad verlichten, snel, maar niet blijvend.
Ook voor schizofrenie, angststoornissen, autisme bestaan geen snel werkende middelen. De circuits in de hersenen zijn veranderd met de eigenaardigheden van de aandoening, zoals de hersenen van elk mens veranderen met zijn eigenaardigheden. Het duurt maanden, jaren voor dat weer ongedaan gemaakt is.

Conclusie: voorlopig geen nieuwe psychofarmaca!

Ik denk dat er voorlopig geen nieuwe psychofarmaca komen1. Maar er is bij de behandeling van depressies, psychosen, angststoornissen, autisme, ADHD wel nog veel vooruitgang te boeken. Dan moet men zich realiseren dat psychofarmaca en psychologische behandelingen elkaar aanvullen en versterken, zoals hierboven en in “Waarom mensen geen antidepressiva willen en wel psychotherapie” beschreven. Integratie van deze behandelstrategieën kan veel opleveren.

Bronnen

Girgis RR, Zoghbi AW, Javitt DC, Lieberman JA (2018): The past and future of novel, non-dopamine-2 receptor therapeutics for schizophrenia: A critical and comprehensive review. J Psychiatr Res DOI: 10.1016/j.jpsychires.2018.07.006

Ceskova E, Silhan P (2018): Novel treatment options in depression and psychosis. Neuropsychiatr Dis Treat 14:741–747.

Totah NK, Neves RM, Panzeri S, Logothetis NK, Eschenko O (2018): The Locus Coeruleus Is a Complex and Differentiated Neuromodulatory. System Neuron 0. DOI: 10.1016/j.neuron.2018.07.037

Froböse MI, Cools R (2018): Chemical neuromodulation of cognitive control avoidance. Current Opinion in Behavioral Sciences 22:121–127

Shine JM, van den Brink RL, Hernaus D, Nieuwenhuis S, Poldrack RA (2018): Catecholaminergic manipulation alters dynamic network topology across cognitive states. Network Neuroscience 2:381–396.

Ren J, Friedmann D, Xiong J, Liu CD, Ferguson BR, Weerakkody T, et al. (2018): Anatomically Defined and Functionally Distinct Dorsal Raphe Serotonin Sub-systems. Cell 0. DOI: 10.1016/j.cell.2018.07.043

Stauffer WR (2018): The biological and behavioral computations that influence dopamine responses. Curr Opin Neurobiol 49:123–131.

Berke JD (2018): What does dopamine mean? Nature Neuroscience 21:787–793.

Yon D, Lange FP de, Press C (2018): The Predictive Brain as a Stubborn Scientist. Trends in Cognitive Sciences 0. DOI: 10.1016/j.tics.2018.10.003

Andrade C (2017): Ketamine for Depression, 1: Clinical Summary of Issues Related to Efficacy, Adverse Effects, and Mechanism of Action. J Clin Psychiatry 78:e415–e419.

Voetnoten
  1. Voorspellingen komen meestal niet uit, vooral niet die van experts

4 Comments on “Waar blijven de nieuwe geneesmiddelen voor de psychiatrie?”

  1. Beste Peter,

    Hoewel ik een korte aandachtsspanne heb, heb ik je artikel in één ruk uitgelezen. Uiterst boeiend om te lezen over de werking van ons brein. Over de speciale systemen/kernen met coördinerende uitlopers naar alle hersendelen.
    Het is me nu duidelijk waarom nieuwe psychofarmica niet snel beschikbaar komen. En hoe logisch het is dat zowel gedragstherapie als medicatie tijd nodig heeft voor de omvorming van het hele circuit van verbindingen en neuronen.
    Bedankt.
    Jacoba

  2. Beste Peter

    Een interessant betoog. Toch hoop ik dat je iets over het hoofd ziet. Ik ben er nog maar net van bijgekomen dat opeens ten volle tot me doordrong dat de nosologische eenheid in de psychiatrie een hersenschim is. En nu dan ook nog alle hoop opgeven dat we nieuwe medicatie vinden…. Misschien komen er andere manieren van neuromodulatie, die effectief zijn?

    1. Beste Menno, hoop op nieuwe medicatie leidt toch al lang tot niets? ik begrijp dat je er nog niet aan toe bent, maar wat ik beschrijf moet je juist hoop geven. Hersenschimmen achterlaten kan energie vrij maken om nieuwe, productievere wegen in te slaan. Ik ben bezig aan een stuk over nieuwe paradigma’s in de psychiatrie gebaseerd op recente kennis over complexe dynamische systemen. Misschien opent dat perspectieven. Voor de time being is het misschien beter als de psychiatrie zich werpt op het effectiever toepassen van bestaande behandelingen.
      Overigens heb ik mijn gedachten over bijvoorbeeld ketamine geuit, maar wie weet blijkt dat toch veel meer waard dan ik denk. Dat hoop ik.

      1. Beste Peter

        Ik ben met je eens dat het najagen van hersenschimmen ( mooi woord in dit verband) niks oplevert, maar daarom kan het nog wel naar zijn door te krijgen dat het hersenschimmen zijn. Maar zeker. Het opent ook de mogelijkheid om te zoeken naar andere wegen.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *